FrauHerr

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Straße*

PLZ Ort*

E-Mail-Adresse*

Telefonnummer

Der jährliche Mitgliedsbeitrag beträgt 20 Euro.

Die Zahlung erfolgt per SEPA-Lastschrit.

SEPA-Mandatsreferenz

Ich ermächtige die Moerser Gesellschaft zur Förderung des literarischen Lebens e. V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von oben genannter Gesellschaft auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber

IBAN

BIC

Bank

Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Bearbeitung meines Mitgliedsantrags übermittelt und gespeichert werden dürfen. Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen.